Logowanie CRM

Kontakt

PL / EN

Claim Form

  • 1
  • 2

Szczegóły dotyczące wypadku

Imię i nazwisko

Szczegóły dotyczące choroby/wypadku (opisz co się stało)

Kiedy pojawiły sie pierwsze objawy/data wypadku?

Czy od momentu wypadku miałeś wolne w pracy?

Od kiedy?

Czy masz zwolnienie lekarskie?

Proszę o załączenie sicknote, jeśli posiadasz

Max. size: 1.5 MB

Czy odzwiedziłeś szpital lub A&E?

Czy masz wypis ze szpitala (Discharge Letter)?

Proszę zalacz dokument

Max. size: 1.5 MB

Czy brałeś/bierzesz jakieś leki, jeśli tak podaj nazwę oraz dawkę

Czy wróciłeś do pracy?

Kiedy wróciłeś do pracy?

Czy wiesz kiedy wracasz do pracy?

Podaj datę

Czy miałeś podobne objawy w przeszłości?

Kiedy?

Dodatkowe informacje

Zatrudnienie

Forma zatrudnienia:

Twoje stanowisko pracy

Czy Twój pracodawca płaci wynagrodzenie chorobowe?

Podaj szczegóły (ile płaci na tydzien, miesiąc? ile procent od wypłaty? Jak długo?)

Proszę o załączenie Bank Statement (employed oraz self-employed za ostatni miesiąc oraz ostatni payslip (tylko w przypaku employed)

Max. size: 1.5 MB

Współpracujemy z najlepszymi

Początek strony